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2016年醫(yī)保目錄調(diào)整方案分析
來(lái)源：醫(yī)藥網(wǎng)發(fā)布時(shí)間：2016-10-13點(diǎn)擊：9193次
醫(yī)藥網(wǎng)10月8日訊 國(guó)慶節(jié)前一天，2016年醫(yī)保目錄調(diào)整方案發(fā)布征求意見(jiàn)稿。
這份名為《2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保目錄調(diào)整方案”），由人力資源社會(huì)保障部起草，10月12日前截止意見(jiàn)征集，要求2016年底前完成醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，2017年修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法，并逐步建立規(guī)范的藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，即醫(yī)保支付價(jià)的制定。
還值得注意的是，本次新增通過(guò)遴選程序確定的醫(yī)保談判藥品，人力資源社會(huì)保障部組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險(xiǎn)管理等領(lǐng)域的專(zhuān)家進(jìn)行談判，達(dá)成一致后發(fā)布經(jīng)談判列入藥品目錄的藥品名單，同步提出使用管理要求。具體談判辦法另行制定，2017年上半年完成。
1、時(shí)間緊迫：2016年前要完成目錄調(diào)整！
2016年還剩下三個(gè)月，征求意見(jiàn)稿的意見(jiàn)收集后到公布需要近一個(gè)月時(shí)間，兩個(gè)月要完成醫(yī)保目錄調(diào)整，一年內(nèi)完成醫(yī)保支付價(jià)的規(guī)則，以上時(shí)間進(jìn)度安排十分緊迫。
讓回顧一下“二保合一”的進(jìn)度。
2016年1月，人力資源社會(huì)保障部曾發(fā)布通知要求各地應(yīng)力爭(zhēng)在2017年啟動(dòng)實(shí)施整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其官方網(wǎng)站2016年8月8日?qǐng)?bào)道，全國(guó)32個(gè)省區(qū)市只有17個(gè)省份明確統(tǒng)一由人社部門(mén)管理，其中9個(gè)已全面實(shí)現(xiàn)制度整合。全國(guó)333個(gè)地級(jí)行政區(qū)（不含4個(gè)直轄市和兵團(tuán)）中，176個(gè)已統(tǒng)一管理體制的有174個(gè)由人社部門(mén)管理，其中108個(gè)已全面實(shí)現(xiàn)制度整合。
以上數(shù)據(jù)表明，2016年下半年，“兩保合一”真正屬于人社部門(mén)管理的完成制度整合的省份僅占55%。其它未確定為人社部門(mén)管理的省份進(jìn)度如何，暫無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)。
2015年底已實(shí)現(xiàn)“二保合一”制度整合地區(qū)共涉及參保人數(shù)3.17億人，其中人社部門(mén)管理占91.5%，衛(wèi)生部門(mén)管理占7.2%，表明“二保合一”的制度整合涉及人社部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)。
本次醫(yī)保目錄調(diào)整方案由人力資源社會(huì)保障部起草，衛(wèi)生部門(mén)只負(fù)責(zé)參加的藥品目錄調(diào)整工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)調(diào)整工作中有關(guān)重大事宜。該領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由人力資源社會(huì)保障部主管部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。辦公室設(shè)在人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司，負(fù)責(zé)目錄調(diào)整日常工作。主任由醫(yī)療保險(xiǎn)司負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。
2、方案新穎：專(zhuān)家?guī)鞌?shù)量大工作內(nèi)容多
本次醫(yī)保目錄調(diào)整方案明確了專(zhuān)家組的組成，專(zhuān)家組分為咨詢(xún)專(zhuān)家和遴選專(zhuān)家，咨詢(xún)專(zhuān)家與遴選專(zhuān)家互不交叉。專(zhuān)家由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專(zhuān)家為主，包括一定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家，分別負(fù)責(zé)藥品咨詢(xún)、遴選等具體評(píng)審工作。
其中，遴選專(zhuān)家約20000人左右。由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人力資源社會(huì)保障部門(mén)組織地方相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和行業(yè)協(xié)會(huì)推薦產(chǎn)生，包括不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同科室和專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)以及醫(yī)保管理專(zhuān)家。遴選方式為按照專(zhuān)家所在地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、專(zhuān)業(yè)科室與所報(bào)藥品評(píng)審分類(lèi)組別的不同，分層分級(jí)隨機(jī)抽取。方案要求參與遴選的地區(qū)不少于全國(guó)三分之二的省份；參與遴選的專(zhuān)家中來(lái)自二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不少于30%；每個(gè)藥品組別的專(zhuān)家原則上不少于50人。
遴選專(zhuān)家的主要任務(wù)是負(fù)責(zé)對(duì)備選藥品名單進(jìn)行投票遴選，專(zhuān)家在所在省份通過(guò)集中進(jìn)行電子投票的方式，對(duì)目錄備選藥品名單及擬談判藥品備選范圍進(jìn)行遴選，也可以提出新的意見(jiàn)。
由咨詢(xún)專(zhuān)家根據(jù)遴選專(zhuān)家對(duì)目錄備選藥品名單的投票結(jié)果，負(fù)責(zé)確定調(diào)入調(diào)出名單。咨詢(xún)專(zhuān)家約400人左右，主要由相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和行業(yè)協(xié)會(huì)推薦作風(fēng)正、業(yè)務(wù)強(qiáng)、熟悉并熱心社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)、自愿參與目錄評(píng)審的專(zhuān)家學(xué)者組成。分西藥、中藥兩大組，并分別下設(shè)綜合組與若干專(zhuān)業(yè)組。
咨詢(xún)專(zhuān)家的任務(wù)還包括：對(duì)藥品分類(lèi)與數(shù)據(jù)分析提供咨詢(xún)、論證藥品評(píng)審技術(shù)要點(diǎn)、論證提出備選藥品范圍意見(jiàn)等，對(duì)部分需要加強(qiáng)管理的藥品進(jìn)行討論，研究提出有針對(duì)性的管理措施，包括限定支付范圍、建議的支付政策等。
3、關(guān)注焦點(diǎn)：調(diào)入藥品和調(diào)出藥品分析
根據(jù)方案，藥品目錄調(diào)整分為藥品調(diào)入和藥品調(diào)出。調(diào)整以CFDA注冊(cè)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不接受企業(yè)申報(bào)或推薦，不收取評(píng)審費(fèi)和其他各種費(fèi)用。
調(diào)入藥品重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高的新藥、地方乙類(lèi)調(diào)整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等。完善藥品分類(lèi)，組織專(zhuān)家按類(lèi)別進(jìn)行評(píng)審。對(duì)同類(lèi)藥品按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則進(jìn)行比較，優(yōu)先選擇有充分證據(jù)證明其臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的品種。
此前有傳聞“已經(jīng)進(jìn)入15個(gè)以上省級(jí)醫(yī)保增補(bǔ)目錄的產(chǎn)品將自動(dòng)進(jìn)入遴選目錄”，但分析進(jìn)入15個(gè)以上省級(jí)醫(yī)保目錄的產(chǎn)品名單會(huì)發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)產(chǎn)品80%是注射劑，并且其適應(yīng)癥主要是治療心腦血管、抗生素和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充類(lèi)。
值得注意的是，不少增補(bǔ)目錄的產(chǎn)品在目前個(gè)別省份已公布的輔助用藥或重點(diǎn)監(jiān)控用藥產(chǎn)品名單之中，這類(lèi)產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保調(diào)整目錄的難度增加，除非其能證明臨床必需且有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)的證明文件。
此前2015年以國(guó)家價(jià)格談判方式確定公立醫(yī)院集中采購(gòu)價(jià)格的3種藥品，考慮到臨床需求和價(jià)格降幅，提請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)家重點(diǎn)考慮，并以談判確定的采購(gòu)價(jià)格作為價(jià)格數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)審。這意味著，之前個(gè)別不認(rèn)衛(wèi)計(jì)委談判價(jià)格的省份，本次可能通過(guò)評(píng)審方式得以落地。
對(duì)臨床必需、療效確切，但價(jià)格較為昂貴、按照現(xiàn)有市場(chǎng)價(jià)格納入目錄可能給基金帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)的專(zhuān)利、獨(dú)家藥品，咨詢(xún)專(zhuān)家確定擬談判藥品備選范圍。這意味著獨(dú)家新藥產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保的數(shù)量將被嚴(yán)格控制，即使進(jìn)入醫(yī)保亦需要談判價(jià)格后才能獲得醫(yī)保資質(zhì)。重大創(chuàng)新藥特別是重大疾病的治療用藥有望通過(guò)談判進(jìn)入新版醫(yī)保目錄，特別是1.1類(lèi)的抗腫瘤新藥。
對(duì)于調(diào)出藥品，根據(jù)方案，目錄內(nèi)原有的藥品，如已被國(guó)家藥品監(jiān)管部門(mén)禁止生產(chǎn)、銷(xiāo)售和使用的，應(yīng)予調(diào)出目錄；存在其他不符合醫(yī)療保險(xiǎn)用藥要求和條件的，經(jīng)相應(yīng)評(píng)審程序后可以被調(diào)出目錄。并沒(méi)有明確輔助用藥或重點(diǎn)監(jiān)控用藥產(chǎn)品將會(huì)被踢出目錄。
本次方案將堅(jiān)持以臨床需求為導(dǎo)向，堅(jiān)持中西藥兼顧，同步調(diào)整完善藥品目錄凡例、使用管理辦法，細(xì)化藥品名稱(chēng)劑型，適當(dāng)調(diào)整藥品分類(lèi)結(jié)構(gòu)。西藥和中成藥（含民族藥）數(shù)量增幅基本平衡。2015年版藥典中藥新增品種440種，化學(xué)藥品492種，生物制品13種，以上945種產(chǎn)品有望進(jìn)入遴選目錄之中。對(duì)特定疾病有顯著療效的兒科中藥保護(hù)品種也有望獲得國(guó)家支持。
4、后續(xù)政策：關(guān)注醫(yī)保支付價(jià)方案
鑒于醫(yī)?；鹈媾R越來(lái)越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相當(dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況，基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)日益凸顯。預(yù)計(jì)本次目錄的調(diào)整也會(huì)充分考慮醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整所帶來(lái)的醫(yī)?；鸬闹С鲎兓?。這意味著醫(yī)保目錄的調(diào)整會(huì)越來(lái)越重視藥品在臨床應(yīng)用上的收益與經(jīng)濟(jì)上的支出最佳方案。
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